Carboxiterapia

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA CARBOXITERAPIA

(em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196/96)

I – IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE

NOME COMPLETO:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­__________________________________________R.G.:_______________________________

SEXO:_________________________________IDADE:_________________________________________

ENDEREÇO:___________________________________________________________________________

TELEFONES:___________________________________________________________________________

II - DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

A)      JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS

A CARBOXITERAPIA é um método de administração terapêutica do anidro carbônico (gás carbônico ou CO2) puro e medicinal.

               EFEITOS FISIOLÓGICOS ESPERADOS “IN LOCO” APÓS INFUSÃO DO CO2

ü  Vasodilatação artério-venosa;

ü  Aumento do volume e da velocidade do fluxo sanguíneo local;

ü  Aumento da drenagem sanguínea e linfática;

ü  Favorece a eliminação de toxinas;

ü  Melhora a nutrição tecidual;

ü  Aumento do Efeito Bohr (o aumento de CO2 local aumenta a afinidade da hemoglobina pelo CO2 que será carregado e diminui a afinidade pelo O2, liberado para o tecido;

Lipólise devido ao aumento do metabolismo local.

INDICAÇÕES GERAIS DA CARBOXITERAPIA

ü  Rejuvenescimento facial;

ü  Lipodistrofiaginóide (celulite);

ü  Gordura localizada facial e corporal;

ü  Estrias;

ü  Flacidez de pele facial e corporal;

ü  Pré e pós-operatório de lipoaspiração;

ü  Olheiras;

ü  Cicatrização pós-cirurgias plásticas e estéticas;

ü  Alopécia;

ü  Psoríase;

ü  Úlcera varicosa;

ü  Arteriopatias periférica;

ü  Microangiopatias;

ü  Medicina do esporte;

ü  Disfunção erétil associada com microangiopatia;

B)       POSSÍVEIS REAÇÕES ADVERSAS TRANSITÓRIAS

ü    Hiperemia e aumento da temperatura local: essas reações acontecem devido ao aumento de fluxo sanguíneo local e passa em poucos minutos.

ü    Creptação local: sensação geralmente indolor que pode ocorrerapós a insuflação e é causada pela presença de gás dentro do tecido subcutâneo, caso a região seja palpada e pode durar cerca de 1 hora.

ü    Sensação dedesconforto local: o paciente poderá experimentar uma sensação de dolorimento e desconforto local, no entanto tal sensação é leve e passa em torno de 24 horas.

ü    Hematomas e/ou equimoses: podem surgir se, durante a puntura, houver ruptura de microvasos.

ü    Sensação de peso e aumento de volume local: sensação passageira decorrente da infusão que pode acometer os pacientes em geral.

C)       CONTRA INDICAÇÕES DA CARBOXITERAPIA

ü  Gestantes;

ü  Insuficiência cardíaca ou insuficiência respiratória;

ü  Insuficiência renal e hepática;

ü  Diabéticos;

ü  Problemas psicológicos;

ü  Epiléticos;

ü  Hipertensos descompensados;

ü  Lúpus eritematoso sistêmico;

ü  Pacientes imunodepressivos;

ü  Distúrbios da coagulação;

ü  Doenças do colágeno;

ü  Circulação local aumentada anormalmente;

·         Rosácea facial

·         Poiquilodermia de Civatte

D)      DEMAIS EXPLICAÇÕES

ü  Antes de cada sessão do procedimento nos avise sobre qualquer alteração possivelmente decorrente do tratamento verificada durante e/ou após sessões anteriores.

ü  Informe a profissional, também, se estiver fazendo uso de qualquer medicamento de uso contínuo, sobre alergias, cirurgias, doenças ou qualquer outro fator relacionado à sua saúde;

ü  PARA DESMARCAR, INFORMAR COM 24 HORAS DE ANTECEDÊNCIA. O SEU NÃO-COMPARECIMENTO OU SESSÕES DESMARCADAS COM MENOS DE 24 HORAS SERÁ CONSIDERADA COMO SESSÃO REALIZADA.

ü  AS SESSÕES SÃO INTRANSFERÍVEIS PARA OUTRA PESSOA OU REGIÃO.

E)       DA EVENTUAL NECESSIDADE DE SUPORTE MÉDICO

Nossa clínica conta com o suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item II.B (desconfortos/reações).

III – DAS DECLARAÇÕES DA PACIENTE:

A paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item II.C (contraindicações), e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente;

________________________, _____ de ________________________ de ___________.

_________________________________________

Assinatura do Paciente (ou Responsável)

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